Transmissão vertical - Bosio e col. (1992) estudaram a ocorrência da transmissão vertical do vírus da dengue em populações de Ae. albopictus, em condições de laboratório. Foram utilizadas cinco populações geograficamente distintas, sendo três americanas (Indiannapolis, Houston, New Orleans) e duas asiáticas (Cingapura e Japão). Como controles, foram empregadas uma população de Ae. albopictus de laboratório (OAHU) e uma de Ae. aegypti. A variação na transmissão foi grande entre as populações e maior, ainda, entre as famílias de uma mesma população. Análises estatísticas, no entanto, demonstraram que as diferenças observadas não eram significantes. Variações semelhantes foram observadas em trabalhos sobre ADN e alozimas.
A competência para a transmissão vertical individual, em algumas famílias, foi semelhante ou maior que de outras espécies do grupo Scutellaris, inclusive, que o Ae. mediovittatus, o mais eficiente na transmissão vertical, até o momento.As taxas de infecção na geração F1 encontradas foram superiores às observadas em trabalhos anteriores, sugerindo que estas poderiam ter sido subestimadas. A via vertical de transmissão do vírus DEN no Ae. albopictus foi considerada não muito importante na natureza e até rara.
Entretanto, o Ae. albopictus mostrou-se vetor vertical competente, sendo capaz de fornecer ao vírus DEN-1 mecanismo para ultrapassar o período de inverno e manter o ciclo de vida em períodos inter-epidemias
Em relação à transmissão sexual, observou-se que mosquitos machos podem contaminar fêmeas, principalmente se albergarem o vírus por mais de 7 dias e a fêmea tiver recebido repasto sangüíneo pelo menos 2 dias antes do acasalamento, o que é raro em ambiente natural. Sem o repasto, a taxa de contaminação é baixa. As fêmeas, provavelmente, não são capazes de transmitir o agente infeccioso por via sexual e, se o fazem, a taxa é baixa. Machos coletados infectados por DEN-1, na natureza, geralmente o são por via vertical ou, muito raramente, por via oral, pela ingestão de néctar contaminado
Outros exemplos de transmissão vertical, observados em Ae. albopictus, referem-se aos vírus La Crosse, Saint Louis[10] e San Angelo. Em relação ao último, vale citar, como exemplo, o estudo em linhagem de Ae. albopictus selecionada para estimativa da taxa de transmissão transovariana (TTO) do vírus San Angelo. A população original de Ae. albopictus selecionada, por sua alta eficiência na TTO para o San Angelo, foi mantida por 38 gerações, e a Taxa de Infecção Filial (TIF) variou entre as gerações, de acordo com a pressão seletiva aplicada. Quando a pressão era relaxada, a TIF caía e, quando acentuada, a TIF era rapidamente recuperada. As fêmeas de Ae. albopictus que foram infectadas por via transovariana foram mais eficientes em transmitir o vírus por essa via do que as infectadas artificialmente
Embora o Ae. albopictus e o vírus San Angelo não sejam naturalmente associados, eles constituem valioso modelo experimental para estudo dos fatores que influenciam a TTO no grupo dos Bunyavírus (encefalites da Califórnia). Atualmente, os territórios de dispersão do vírus e do mosquito já se sobrepõem, representando mais uma ameaça à saúde pública
.
Segundo BOSIO e col. (1992), a transmissão horizontal do vírus DEN pelo Ae. albopictus é variável.
ROSEN e GUBLER (1974) estudaram a replicação dos quatro sorotipos de vírus de dengue em Ae. albopictus machos e fêmeas, infectados por via parenteral, e obtiveram títulos altos em ambos os sexos.
GUBLER e ROSEN (1977), comparando os títulos atingidos após a infecção parenteral (em machos e fêmeas) e oral (em fêmeas) observaram que os títulos em fêmeas eram cincos vezes mais altos que em machos, e naquelas infectadas por via oral, os títulos foram mais tardios e mais altos que por infecção parenteral
Transmissão horizontal
ROSEN e col. (1985)[ , estudando a sensibilidade de várias espécies e populações de mosquitos aos quatro sorotipos de dengue, notaram que, surpreendentemente, várias espécies comuns de Aedes eram mais susceptíveis à infecção oral para cada um dos 4 sorotipos de dengue que o Ae. aegypti, incluindo o Ae. albopictus. Em geral, quando uma população ou espécie era sensível a um sorotipo o era igualmente aos outros três. Quase todas as espécies de Aedes testadas eram uniformemente susceptíveis à infecção parenteral. Os vírus DEN replicaram normalmente na mesma extensão em mosquitos infectados, tanto oralmente, quanto parenteralmente
BOROMISA e col. (1987), também, estudaram a susceptibilidade oral aos vírus dengue de várias populações de Ae. albopictus, sendo uma padrão (OHAU), três americanas (Houston, Memphis e New Orleans), três da Malásia e uma do Japão, as quais foram comparadas a uma população americana de Ae. aegypti. Os Ae. albopictus foram mais sensíveis à infecção oral que o Ae. aegypti. As populações americanas apresentaram diferenças entre si, principalmente entre Houston e as outras duas. Houve variação acentuada na susceptibilidade entre as populações, e as barreiras à infecção, localizadas no intestino, foram as mais importantes, embora as das glândulas salivares também estivessem presentes. As populações americanas tiveram resultados mais similares aos da população do Japão que aos da Malásia, o que apoia a hipótese da origem japonesa dos Ae. albopictus que se instalaram na América
A importância de barreiras intrínsecas à infecção e transmissão devem ser consideradas no estudo da competência vetora, principalmente na avaliação do papel que determinada população pode desempenhar na transmissão de vírus na natureza. Entretanto, até o momento, nenhum estudo tem avaliado essas barreiras intrínsecas em relação à transmissão de dengue
Casos de dengue no Brasil
No Brasil, existem registros de epidemias de dengue no Estado de São Paulo, que ocorreram nos anos de 1851/1853 e 1916 e no Rio de Janeiro, em 1923. Entre essa data e os anos 80, a doença foi praticamente eliminada do país, em virtude do combate ao vetor Aedes aegypti, durante campanha de erradicação da febre amarela. Observou-se a reinfestação desse vetor em 1967, provavelmente originada a partir dos países vizinhos, que não obtiveram êxito em sua erradicação [8]. Na década dos anos 80, foram registrados novos casos de dengue: em 1981 - 1982 em Boa Vista (RR); em 1986 - 1987 no Rio de Janeiro (RJ); em 1986, em Alagoas e Ceará; em 1987, em Pernambuco, Bahia, Minas Gerais e São Paulo; em 1990, no Mato Grosso do Sul, São Paulo e Rio de Janeiro; em 1991, em Tocantins e, em 1992, no Estado de Mato Grosso
No período de 1986 a outubro de 1999, foram registrados, no Brasil, 1.104.996 casos de dengue em dezenove dos vinte e sete Estados. Observou-se flutuação no número de casos notificados entre 1986 e 1993, seguido de aumento acentuado no número de notificações no período de 1994 a 1998, com queda em 1999.
A média anual, após 1986, foi de 78.928 casos/ano, ficando acima desse valor em 1987, com 82.446 casos; em 1990, com 103.336; em 1995, com 81.608; em 1996, com 87.434; em 1997, com 135.671; em 1998, com 363.010 e 1999, com 104.658 casos.
Observou-se a falta de uniformidade quanto ao modo de notificação da distribuição do número de casos, por Estado. Alguns não têm dados disponíveis, enquanto outros, como Mato Grosso, apresenta registros fragmentados, não incluindo todas as regiões. Quanto ao Estado de São Paulo, verificou-se que foram notificados os casos confirmados por exames de laboratório e, dentre os municípios, não constava o da capital.
No Estado de São Paulo, a dengue foi incluída no rol das doenças de notificação compulsória, em 1986. Em 1987, foram detectados dois focos da doença na região de Araçatuba, os quais foram controlados. Na região de Ribeirão Preto, a epidemia alcançou o pico em 1991, estendendo-se pelas regiões de São José do Rio Preto, Araçatuba e Bauru, confirmando as previsões de risco crescente de ocorrência da arbovirose
Em resumo, agrupando por regiões, a Sudeste foi a que registrou o maior número de casos, sendo também a de maior população e disponibilidades de recursos para diagnóstico e notificação. Seguem-se em relação à incidência de dengue as regiões Nordeste, Centro-Oeste, Sul e Norte.
Em 2002, novamente o Rio de Janeiro foi castigado por uma epidemia de dengue, agora com a entrada do vírus tipo 3. Quase 290 mil pessoas contraíram a doença no Estado e 91 morreram em todo o Estado, sendo 65 mortes e 138 mil casos somente na capital. Foi o ano com mais casos de dengue na história do país, concentrados no Rio de Janeiro.
Em 2008, a doença volta a assustar os cariocas. Na atual epidemia(que amenizou a partir do mês de maio), já foram registrados quase 250 mil casos da doença e 174 mortes em todo o Estado (e outras 150 em investigação), sendo 100 mortes e 125 mil casos somente na cidade do Rio de Janeiro.[11] A epidemia de 2008 superou, em número de vítimas fatais, a epidemia de 2002, onde 91 pessoas morreram.
Segundo dados do Ministério da Saúde, entre janeiro e setembro de 2006 foram registrados 279.241 casos de dengue o equivalente a 1 caso (não fatal) para cada 30 km ² do território desse país. Um crescimento de 26,3% em relação ao mesmo período em 2005. A maior incidência foi na Região Sudeste do Brasil. Apesar dos números, para o Governo federal não ocorre uma nova epidemia da doença no Brasil. No entanto, medidas para combater o mosquito foram tomadas – como mapeamento de focos do Aedes aegypti e orientação à população das áreas com maior risco de infestação.
A cidade de Ilha Solteira lidera o ranking da epidemia de dengue no estado de São Paulo. Segundo dados não oficiais, Ilha Solteira com pouco mais de 26 mil habitantes conta com mais de 13 mil casos da doença com 3 mortes até o mês de março de 2007. A prefeitura da cidade não manifestou preocupação alguma e divulga na imprensa que no máximo 200 pessoas tiveram dengue e que não houve qualquer caso de morte. Tal situação causa preocupação, pois a cidade conta com mais de três mil universitários de diversas partes do país e devido a movimentação destes, espalhar a doença mais ainda.
Recentemente, houve uma epidemia de Dengue no estado do Pará, sendo que das 7000 ocorrências no estado, 400 se deram na capital Belém. No estado, 3 pessoas se encontram sob suspeita de dengue hemorrágica, sendo que uma é do município de Tucuruí e duas são da capital Belém.
Como se pôde observar, a doença foi reconhecida há aproximadamente 200 anos e tem apresentado caráter epidêmico e endêmico variado, tendendo a agravar nos últimos anos. As mudanças na dinâmica de transmissão da dengue podem ser explicadas pela baixa prevalência do vírus até recentemente, quando houve maior disponibilidade de hospedeiros humanos. O aumento da concentração humana em ambiente urbano propiciou crescimento substancial da população viral. As linhagens, que surgiram antes das aglomerações e movimentações humanas terem início, tinham poucas chances de causar grandes epidemias e terminavam por falta de hospedeiros susceptíveis. Entretanto, as alterações ambientais de natureza antrópica têm propiciado o deslocamento e/ou dano à fauna e flora, bem como o acúmulo de detritos e de recipientes descartáveis. Paralelamente, as mudanças nas paisagens têm promovido alterações microclimáticas que parecem ter favorecido algumas espécies vetoras, em detrimento de outras, oferecendo abrigos e criadouros, bem como a disponibilidade de hospedeiros
Epidemiologia
Aplicando-se o método de estimar taxas de substituição de nucleotídeos para calcular o tempo de divergência de populações, a partir de dados conhecidos atualmente, estima-se que os quatro sorotipos do vírus da dengue tenham surgido há cerca de 2.000 anos e que o rápido aumento da população viral e a explosão da diversidade genética tenham ocorrido há, aproximadamente, 200 anos, coincidindo com o que conhecemos por emergência da dengue em registros históricos, a saber:
• Primeira fase: Separação do vírus dos demais flavivírus. Esta separação pode ter ocorrido há 2000 anos.
• Segunda fase: O vírus tornou-se sustentável na espécie humana. É provável que fosse, primariamente,
silvestre, circulando em macacos e mudando para doença humana com transmissão em ambiente urbano, no fim do século XVIII.
• Terceira fase: Em meados da década iniciada em 1950 ocorreram os primeiros casos notificados da dengue hemorrágica
•
O impacto dessa doença sobre a população humana é notado, não só pelo desconforto que causa, como pela perda de vidas, principalmente entre crianças. Na Ásia, é a segunda causa de internamentos hospitalares de crianças. Há, também, prejuízos econômicos expressos em gastos com tratamento, hospitalização, controle dos vetores, absentismo no trabalho e perdas com turismo
O ressurgimento da dengue, em escala global, é atribuído a diversos fatores, ainda não bem conhecidos. Os mais importantes estão relacionados a seguir:
1. as medidas de controle dos vetores de dengue, nos países onde são endêmicos, são poucas ou inexistentes;
2. o crescimento da população humana com grandes mudanças demográficas;
3. a expansão e alteração desordenadas do ambiente urbano, com infraestrutura sanitária deficiente, propiciando o aumento da densidade da população vetora;
4. o aumento acentuado no intercâmbio comercial entre múltiplos países e conseqüente aumento no número de viagens aéreas, marítimas e fluviais, favorecendo a dispersão dos vetores e dos agentes infecciosos
Qualquer que seja a causa, o aumento da variabilidade genética do vírus da dengue é observação que se reveste de extrema importância porque as populações humanas estão sendo expostas a diversas cepas virais, e algumas podem escapar da proteção imunológica obtida com a exposição prévia ao sorotipo. Acresce considerar que podem surgir cepas com patogenicidade e infectividade aumentadas e que populações silvestres do vírus dengue, geneticamente diferentes, quando introduzidas em populações de hospedeiros, podem desencadear epidemias. Embora as populações de vírus com seqüências de nucleotídeos conhecidas sejam esparsas, especialmente das populações africanas, encontraram-se quatro genótipos para o DEN-2 e DEN-3 e dois para o DEN-1 e DEN-4, com diversidade máxima de aminoácidos, de aproximadamente 10% para o gene E. Mesmo não se dispondo de amostras históricas para se avaliarem as possíveis alterações genéticas através do tempo, as observações mostram que a variabilidade genética está aumentando
No entanto, o fator de maior preocupação é que a diversidade genética dos quatro subtipos de vírus dengue está provavelmente ligada ao crescimento da população humana, podendo aumentar no futuro. A alta variabilidade genética do vírus pode estar relacionada com o surgimento de casos graves da doença, causados, possivelmente, pelo efeito anticorpo-dependente em resposta a populações virais geneticamente diferentes
Imunologia
O macaco é um reservatório do vírus. Macaco do gênero Samiri
Quando uma pessoa é contaminada por um dos 4 vírus torna-se imune a todos os tipos de vírus durante alguns meses e posteriormente mantém-se imune, pelo resto da vida, ao tipo pelo qual foi contaminado. Se voltar a ter dengue, dessa vez um dos outros 3 tipos do vírus, há uma probabilidade maior que a doença seja mais grave que a anterior, mas não é obrigatório que aconteça.
A classificação 1, 2, 3 ou 4 não tem qualquer relação com a gravidade da doença, diz respeito à ordem da descoberta dos vírus. Cerca de 90% dos casos de dengue hemorrágica ocorrem em pessoas anteriormente contaminadas por um dos quatro tipos de vírus.
Progressão e sintomas
O período de incubação é de três a quinze dias após a picada. Dissemina-se pelo sangue (viremia). Os sintomas iniciais são inespecíficos como febre alta (normalmente entre 38° e 40°C) de ínicio abrupto, mal-estar, anorexia (pouco apetite), cefaleias, dores musculares e nos olhos. No caso da hemorrágica, após a febre baixar pode provocar gengivorragias e epistáxis (sangramento do nariz), hemorragias internas e coagulação intravascular disseminada, com danos e enfartes em vários orgãos, que são potencialmente mortais. Ocorre freqüentemente também hepatite e por vezes choque mortal devido às hemorragias abundantes para cavidades internas do corpo. Há ainda petéquias (manchas vermelhas na pele), e dores agudas das costas (origem do nome, doença “quebra-ossos”).
A síndrome de choque hemorrágico da dengue ocorre quando pessoas imunes a um sorotipo devido a infecção passada já resolvida são infectadas por outro sorotipo. Os anticorpos produzidos não são específicos suficientemente para neutralizar o novo sorotipo, mas ligam-se aos virions formando complexos que causam danos endoteliais, produzindo hemorragias mais perigosas que as da infecção inicial. A febre é o principal sintoma.
Sinais de Alerta da Dengue Hemorrágica
• Dor abdominal contínua
• Vômitos persistentes
• Hipotensão postural
• Hipotensão arterial
• Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)
• Hepatomegalia dolorosa
• Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
• Extremidades frias, cianose
• Pulso rápido e fino
• Agitação e/ou letargia
• Diminuição da diurese
• Diminuição repentina da temperatura corpórea ou hipotermia
• Aumento repentino do hematócrito
• Desconforto respiratório
• Pacientes que apresentarem um ou mais dos sinais de alerta, acompanhados de evidências
•
de hemoconcentração (Quadro 2) e plaquetopenia, devem ser reidratados e permanecer sob observação médica até melhora do quadro
Diagnóstico
O diagnóstico é feito clinicamente.
diagnóstico da dengue é realizado com base na história clínica do doente, exames de sangue, que indicam a gravidade da doença, e exames específicos para isolamento do vírus em culturas ou anticorpos específicos.
Para comprovar a infecção com o vírus da dengue, é necessário fazer a sorologia, que é um exame que detecta a presença de anticorpos contra o vírus do dengue. A doença é detectada a partir do quarto dia de infecção.
Inicialmente, é feito um o diagnóstico clínico para descartar outras doenças. Após esta etapa, são realizados alguns exames, como hematócrito e contagem de plaquetas. Estes testes não comprovam o diagnóstico da dengue, já que ambos podem ser alterados por causa de outras infecções.
As pessoas em áreas endêmicas que têm sintomas como febre alta devem consultar um médico para fazer análises sendo que o diagnóstico normalmente é feito por isolamento viral através de inoculação de soro sanguíneo (IVIS) em culturas celulares ou por sorologia esse procedimento é essencial para saber se o paciente é portador do vírus da dengue.
A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975. Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:
1. Febre
2. Tendência hemorrágica (teste de torniquete positivo, contusões espontâneas, sangramento da mucosa, vômito de sangue ou diarréia sanguinolenta)
3. Trombocitopenia (<100.000 plaquetas por mm³)
4. Evidência de vazamento plasmático (hematócrito mais de 20% maior do que o esperado ou queda no hematócrio de 20% ou mais da linha de base após fluido IV, derrame pleural, ascite, hipoproteinemia).
Tratamento
O paciente é aconselhado pelo médico a ficar em repouso e beber líquidos. É importante então evitar a automedicação, porque pode ser perigosa, já que a prescrição médica desaconselha usar remédios à base de ácido acetilsalicílico (AAS), como aspirina ou outros Antinflamatórios não-esteróides (AINEs) normalmente usados para febre, porque eles facilitam a hemorragia. Contudo, caso o nível de plaquetas desça abaixo do nivel funcional mínimo (trombocitopenia) justifica-se a transfusão desses elementos e quanto a outros remédios para a cura, ainda não existem.
O tratamento da dengue requer bastante repouso e a ingestão de muito líquido, como água, sucos naturais ou chá. No tratamento, também são usados medicamentos anti-térmicos que devem recomendados por um médico.
É importante destacar que a pessoa com dengue NÃO pode tomar remédios à base de ácido acetil salicílico, como AAS, Melhoral, Doril, Sonrisal, Alka-Seltzer, Engov, Cibalena, Doloxene e Buferin. Como eles têm um efeito anticoagulante, podem promover sangramentos.
O doente começa a sentir a melhorar cerca de quatro dias após o início dos sintomas, que podem permanecer por 10 dias.
É preciso ficar alerta para os quadros mais graves da doença. Se aparecerem sintomas, como dores abdominais fortes e contínuas, vômitos persistentes, tonturas ao levantar, alterações na pressão arterial, fígado e baço dolorosos, vômitos hemorrágicos ou presença de sangue nas fezes, extremidades das mãos e dos pés frias e azuladas, pulso rápido e fino, diminuição súbita da temperatura do corpo, agitação, fraqueza e desconforto respiratório, o doente deve ser levado imediatamente ao médico.
Prevenção
A ação mais simples para se prevenir a dengue é evitar o nascimento do mosquito, já que não existem vacinas ou medicamentos que combatam a contaminação. Para isso, é preciso eliminar os lugares que eles escolhem para a reprodução.
A regra básica é não deixar a água, mesmo quando limpa, parada em qualquer tipo de recipiente.
Como a proliferação do mosquito é rápida, além das iniciativas governamentais, é importantíssimo que a população também colabore para interromper o ciclo de transmissão e contaminação. Para se ter uma idéia, em 45 dias de vida, um único mosquito pode contaminar até 300 pessoas.
Então, a dica é manter recipientes, como caixas d’água, barris, tambores tanques e cisternas, devidamente fechados. E não deixar água parada em locais como: vidros, potes, pratos e vasos de plantas ou flores, garrafas, latas, pneus, panelas, calhas de telhados, bandejas, bacias, drenos de escoamento, canaletas, blocos de cimento, urnas de cemitério, folhas de plantas, tocos e bambus, buracos de árvores, além de outros locais em que a água da chuva é coletada ou armazenada.
É bom lembrar que o ovo do mosquito pode sobreviver até 450 dias, mesmo se o local onde foi depositado o ovo estiver seco. Caso a área receba água novamente, o ovo ficará ativo e pode atingir a fase adulta em um espaço de tempo entre 2 e 3 dias. Por isso é importante eliminar água e lavar os recipientes com água e sabão.
O controle é feito basicamente através do combate ao mosquito vetor, principalmente na fase larvar do inseto. Deve-se evitar o acúmulo de água em possíveis locais de desova dos mosquitos. Quanto à prevenção individual da doença, aconselha-se o uso de janelas teladas, além do uso de repelentes.
É importante tratar de todos os lugares onde se encontram as fases imaturas do inseto, neste caso, a água. O mosquito da dengue coloca seus ovos em lugares com água parada limpa. Embora na fase larval os insetos estejam na água, os ovos são depositados pela mãe na parede dos recipientes, aguardando a subida do nível da água para eclodirem.
Pesquisas recentes mostraram que o uso de borra de café nos locais de potencial proliferação de larvas é extremamente eficiente na aniquilação do mosquito. Cientistas da UNESP de São José do Rio Preto - Estado de São Paulo, descobriram que a larva do Mosquito da Dengue pode ser combatido através de borra de café, já utilizada. Apenas 500 microgramas são necessários para matar a larva do mosquito transmissor, sendo sugerida a utilização de 2 colheres dessa borra para cada meio copo d'água.
Um dos principais problemas no combate ao mosquito é localizá-lo. Atualmente, o Ministério da Saúde Brasileiro utiliza o Índice Larvário, um método antigo, do início do século XX, cujas informações são pouco confiáveis e demoradas.
Recentemente, cientistas da Universidade Federal de Minas Gerais desenvolveram um método de monitoramento do mosquito utilizando armadilhas, produto atraente, computadores de mão e mapas georeferenciados. O sistema, chamado MI Dengue, permite localizar rapidamente mosquitos nas áreas urbanas, permitindo ações de combate apenas nas áreas afetadas, com aumento da eficiência e economia de recursos.
Desenvolvimento de vacina
Ainda não há vacinas comercialmente disponíveis para a dengue, mas a comunidade científica internacional e brasileira está trabalhando firme neste propósito.
A dengue, com quatro vírus identificados até o momento, é um desafio para os pesquisadores, pois a sua vacina é mais complexa que as demais. É necessário fazer uma combinação de todos os vírus para que se obtenha um imunizante realmente eficaz contra a doença.
Pesquisadores da Tailândia estão testando uma vacina para a dengue em 3.000-5.000 voluntarios humanos após terem obtido sucesso em testes com animais e em um pequeno grupo de voluntários humanos. Diversas outras vacinas candidatas estão entrando na fase I ou fase II das pesquisas.
Estima-se que deve-se ter um imunizante contra a dengue dentro dos próximos anos.
O Instituto Oswaldo Cruz no Rio de Janeiro anunciou que em 2012 estará disponível uma vacina para os quatro tipos de dengue.
Fonte: http://pt.wikipedia.org/wiki/Dengue
http://www.combateadengue.com.br/?page_id=8